肖相如：如何理解吴茱萸汤证
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原 文
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）
吴茱萸一升（洗）人参三两 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）
呕而胸满者，茱萸汤主之。（金匮要略·呕吐哕下利8）
难 点
一、吴茱萸汤证究竟是阳明病？还是少阴病？还是厥阴病？亦或是杂病？
二、吴茱萸汤证的特异性的表现究竟是什么？是呕吐吗？
三、第378条为什么只吐涎沫？会不会吐食物呢？
讲 解
在《伤寒杂病论》中，吴茱萸汤证的条文如上，阳明病、少阴病、厥阴病篇各1条，杂病的呕吐1条。是否可以认为阳明病、少阴病、厥阴病和杂病都有吴茱萸汤证呢？
看起来确实如此，比如第243条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”，语气是很肯定的，属阳明，就是阳明病。
同样，第309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，语气也是很肯定的，就是少阴病。
反倒是第378条没有说是属厥阴或者厥阴病，但从实际内容来看，却只有这一条是真正的厥阴病。
那我们就要弄清楚，吴茱萸汤证的特异性的表现是什么？
从上述4条原文来看，共有的表现是呕吐。
呕吐是吴茱萸汤证的特异性表现吗？也就是说见到呕吐就能用吴茱萸汤吗？答案是否定的。
因为呕吐的实际病位在胃，病机是胃气上逆。也就是说，吴茱萸汤证可以有呕吐，甚至可以说，吴茱萸汤证必须有呕吐，但呕吐却并不都吴茱萸汤证。
那吴茱萸汤治疗的呕吐有什么特征呢？
吴茱萸汤治疗的呕吐必须是肝寒犯胃的呕吐，导致胃气上逆而呕吐的原因是肝寒，即只有肝寒犯胃导致的呕吐才是吴茱萸汤证。
吴茱萸汤证的呕吐必须有肝寒的特征，在呕吐的同时伴有肝寒的特征才是吴茱萸汤证的特异性构成要素。
那么，肝寒的特征又是什么呢？
一般而言，就是在肝经循行的部位出现胀痛等，同时有寒象，如怕冷、手足寒冷、呕吐物清稀，甚至冰凉、舌质淡苔白等。
但可能还有特殊的表现，我们结合原文进行理解。
一、第243条
“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”
其中，食谷欲呕，就是吃饭就呕，也叫食入即吐，属阳明应该没有问题，因为呕本身是病在胃，胃属阳明。
如果是胃寒的可以吴茱萸汤主之，但有食入即吐这样的情况属胃热的更多，所以并不是都可以用吴茱萸汤主之。
因此，原文在后面加上了排除法，如果服了吴茱萸汤呕吐加剧的，就不是吴茱萸汤证，而是“属上焦”，这里的“属上焦”并不是确指，而是由此排除了吴茱萸汤证，提示了更常见的是胃热。
同样的意思还出现在了第359条“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之。”
干姜黄芩黄连人参汤证是寒热错杂证，其中食入口即吐便是胃热所致，故用黄芩黄连之苦寒以清胃热以止呕。
又如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》第17条：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”显然也是热证。
综上所述，“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”是可以的，但是要加上限定条件，就是属于寒证，而排除热证。
吴茱萸辛苦温，主要入肝经，也入脾胃经。首要功能是温肝散寒降逆，也可以温胃降逆止呕。
吴茱萸汤也可以用于胃寒呕吐，但并非专门为胃寒呕吐而设，而是为肝寒犯胃的呕吐而设的。
单纯的胃寒呕吐温胃散寒，降逆止呕也可以，方如良附丸、小半夏汤、半夏干姜散之类。
食谷欲呕多见于胃热，胃寒呕吐一般不表现为食谷欲呕。如果食谷欲呕，属于寒证者，就是吴茱萸汤的适应证之一。
这条原文的准确表述是：食谷欲呕，属阳明也。属寒证者，吴茱萸汤主之。
那为什么肝寒犯胃会食谷即欲呕呢？
食谷欲呕属热的多，因为热性急迫使然；如果食谷欲呕没有热象，属于寒证，这是肝寒犯胃的特征之一，因为肝为将军之官，性情也急躁。
也就是说，没有肝寒犯胃的单纯的胃寒呕吐不会表现为食谷欲呕，呕吐不会急迫，甚至表现为朝食暮吐。
因此，对第243条的理解是，对于阳明的胃寒呕吐也可以用吴茱萸汤治疗，但这并不是吴茱萸汤的特异性方证，只是适应证之一，因为没有肝寒犯胃的单纯的胃寒呕吐用温胃降逆止呕也可以。
对于食谷欲呕没有胃热的征象，表现为寒证的，是吴茱萸汤的特异性方证，可以用吴茱萸汤主之。因为，食谷欲呕而没有胃热的征象，是肝寒犯胃的特征，是吴茱萸汤证的特异性构成要素。
二、第309条
“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
少阴病是心肾虚衰，阳虚寒化证是阳衰阴盛，基本表现就有呕吐、下利清谷、小便清长、大汗淋漓等，如果阳气由虚而脱，则进展为阴阳气不相顺接的厥，即手足逆冷，并出现神志昏迷的躁扰不宁等。
其实原文前面属于少阴病，后面就进展为厥阴病的厥了，因其起于少阴病，所以仍称其为少阴病，如原文第296条就是“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死”，就是如此。这两条原文看上去是很相似的，但实质却不同。
第296条的吐利，是以下利为主为重，表现为下利清谷；手足逆冷表现为手足寒冷向肘膝关节方向向心性的逆向进展，甚至过肘过膝，这是心功能衰竭的征兆，预后不良；躁烦，其实是躁扰不宁，病人神志已经昏迷，是没有知觉的躁动不安，是残阳欲脱，病人临终前的回光返照；病人的脉象应该是沉微，甚至脉微欲绝的。
而第309条的吐利，是以呕吐为主为重；
手足应该是寒冷而不是逆冷，就是不会向肘膝关节方向逆向进展到过肘过膝，其形成机理是肝寒犯胃，浊阴中阻，阳气被阻不能达于四末，并不是虚阳欲脱的阴阳气不相顺的厥证；
烦躁欲死，是病人烦得不可忍受，这是病人的主观感受，病人的神志是清楚的，是病人告诉医生，说自己烦得要死，凡是病人说自己烦得要死的，肯定不会是死证；
其脉象以沉弦为多，不会是脉微欲绝的。
所以，这条像少阴病，却并不是少阴病。放在少阴病篇并冠以少阴病，应该是为了和真正的少阴病进行鉴别。
在这条原文中，肝寒的特征是烦躁欲死，就是没有热象但病人烦躁很严重，烦躁到不可忍受的程度。这个烦躁欲死，也和肝为将军之官，脾气急躁有关。
第309条吴茱萸汤证的特异性构成要素为严重的寒性呕吐加上病人烦躁欲死。凡是呕吐严重，没有热象，烦躁欲死的，就是吴茱萸汤主之。
病人可以有下利、手足冷，若没有也不影响吴茱萸汤的运用。
三、第378条
“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”
这条是典型的肝寒犯胃证。干呕，吐涎沫，是肝寒犯胃的特异性表现；头痛是肝寒循经上扰的表现，以巅顶痛最具特征性。
如果病人干呕，吐涎沫，巅顶痛，没有热象，就是典型的吴茱萸汤证，吴茱萸汤主之。
大家比较关心的问题是，为什么只吐涎沫，不吐食物？我也曾经很困惑，查过很多医家的注释，也请教过很多人，也有很多人问我这个问题，没有找到满意的答案。
正确的答案来源于我的父亲，他说只吐涎沫不吐食物的就是吴茱萸汤证，吐食物的就不一定的吴茱萸汤证。
我因此豁然开朗，这就是方证，这就是特异性方证。
四、《金匮要略·呕吐哕下利》第8条
“呕而胸满者，茱萸汤主之。”
如果呕吐和胸满并见，没有热象的，是吴茱萸汤证。
胸、胁、少腹、睾丸等部位是肝所主的部位，这些部位的胀满疼痛都和肝失疏泄，经脉瘀滞有关，如果有寒象没有热象，就是肝寒所致。
这些部位的胀满疼痛加上呕吐，就是肝寒犯胃的特征了，就是吴茱萸汤证。
特异性方证
一、干呕、吐涎沫、巅顶疼痛，有寒象没有热象者，吴茱萸汤主之。
原文：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）
注：寒热可以从舌、脉、大小便等方面进行辨析。
二、食谷欲呕，有寒象无热象者，吴茱萸汤主之。
原文：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）
三、呕吐下利，以呕吐为主为重，烦躁欲死，手足寒冷，无热象者，吴茱萸汤主之。
原文：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）
四、呕而胸满，有寒象无热象者，吴茱萸汤主之。
原文：呕而胸满者，茱萸汤主之。（金匮要略·呕吐哕下利8）
五、呕吐有胸、胁、少腹、睾丸、巅顶等部位胀满冷痛等肝寒特征者，吴茱萸汤主之。
原文：呕而胸满者，茱萸汤主之。（金匮要略·呕吐哕下利8）
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